高度近視併發黄斑部裂孔引起的視網膜剝離與治療

 

吳宗典(高雄榮民總醫院視網膜科主任)

 

高度近視併發黄斑部裂孔所引起之視網膜剝離的致病原因有下列幾點: (1) posterior staphyloma, (2) anteroposterior traction, (3) tangential traction, (4)atrophic background。而臨床上治療的方法包括: (1) gas tamponade, (2) vitrectomy with or without inner limiting membrane peeling, or combined with silicone oil tamponade (3) macular scleral buckling。以下分別簡短介紹:

(1) Gas tamponade:
Gas tamponade是一種簡單、安全、快速的方法,可以在門診、局部使用麻醉眼藥水即可進行。但它的成功與否,是否會影響下次手術的成功率,是值得探討的。本院洪美情醫師曾做一篇回溯性統計研究(Journal of the Chinese Medical Association 74 (2011) 121-124),收集本院自1992至2008年因高度近視併發黄斑部裂孔而引起視網膜剝離的病人,其中有32位病人接受gas tamponade,有8 (25%)位視網膜有復位成功;另有21位病人接受玻璃體切除術但沒有內限膜剝除術,有12 (57.1%)位視網膜有復位成功。這項結果顯示玻璃體切除術比gas tamponade 有更高的成功率。24位接受gas tamponade後失敗的病人,其中有21位後續接受玻璃體切除術,且術後有11(52.38%)位視網膜有復位成功。由此可見先接受gas tamponade並不會影響下次手術的成功率。而最後的成功率primary gas tamponade 是96.9%,primary vitrectomy 是85.7%,結果亦顯示先選擇gas tamponade做治療並不會影響最後的成功率。

 

(2) 玻璃體切除術:
玻璃體切除術可以完全去除anteroposterior traction的力量,若合併epiretinal membrane peeling及inner limiting membrane peeling更可去除Tangential traction的力量,使視網膜較有機會復位。以一個臨床病例來說明:一位58歲的男性左眼近視一千兩百度,他於民國91年因黄斑部裂孔合併視網膜剝離,在他院曾接受玻璃體切除術,手術後黄斑部視網膜仍未復位,因此至本院求診,我們先採用玻璃體切除術合併矽油治療,結果如圖A:黃斑部因為staphyloma仍有視網膜下積液,其它部份的視網膜則沒有剝離。後來病人又接受一次手術,先將矽油移除,再將黃斑部staphyloma 的內限膜剝除,灌入16% C3F8,後來視網膜完全復位,如圖B。由此病例可以看出內限膜剝除,可以將Tangential traction的力量去除,使網膜完全回貼復位,比只灌入矽油有更大的成功率。
雖然玻璃體切除術合併內限膜剝除比單獨玻璃體切除術有更大的機會成功,但因在高度近視且合併有視網膜剝離的病人,內限膜剝除的技術較為困難,而可能需使用染劑。染劑是否會對視網膜造成毒性傷害,以及術後黃斑裂孔癒合的機會,都是應考慮的問題。

 

(3) 黃斑部的鞏膜扣壓術:
相對於玻璃體切除術,黃斑部鞏膜扣壓術是較困難的手術而且併發症的機會較大,但它可以去除posterior staphyloma產生之anteroposterior traction的因素。一般而言,由於玻璃體切除術合併內限膜剝除的手術後,視網膜回貼復位成功率即高達九成以上,所以黃斑部的鞏膜扣壓術可考慮應用於玻璃體切除術失敗的病人或黃斑部高度萎縮的病人。

    對於高度近視併發黄斑部裂孔而引起視網膜剝離的治療,個人建議先以optic coherence tomography或slit-lamp bimicroscope 來檢查是否有membrane 存在(optic coherence tomography在矽油灌注術後也能用來確認視網膜是否完全復位,或是仍有shallow subretinal fluid)。若沒有membrane則可先採用gas tamponade較方便快速;若有membrane則建議直接採用玻璃體切除術,但是否合併做內限膜剝除則再依各別情況而定。至於矽油灌注,應於內限膜剝除後再考慮是否使用矽油;黃斑部鞏膜扣壓術則可使用在玻璃體切除術失敗的病人。

 

圖一

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圖二

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